Medicare está adiando a repressão total aos planos de saúde privados

O governo Biden finalizou na sexta-feira novas regras destinadas a reduzir o superfaturamento generalizado dos planos privados de seguro Medicare Advantage, mas suavizou a abordagem após intenso lobby da indústria.

Os reguladores ainda estão avançando com regras que reduzirão os pagamentos às seguradoras em bilhões de dólares anualmente. Mas introduzirá mudanças gradualmente ao longo de três anos, não todas de uma vez, e isso reduzirá os efeitos diretos.

No curto prazo, os planos de saúde privados ainda poderão aceitar pagamentos que os funcionários do Medicare não considerem apropriados. O sistema acabará eliminando o dinheiro extra que as seguradoras recebem para cobrir pacientes com menos de 2.000 diagnósticos, incluindo 75 casos que parecem ser objeto de fraude generalizada.

Mas o cronograma estendido também pode atenuar as preocupações levantadas pelos planos de saúde, médicos e outros de que uma ampla mudança de política pode levar a consequências não intencionais, como aumentos de prêmios ou reduções nos benefícios para os beneficiários do Medicare Advantage.

Nos dois meses desde que a proposta se tornou pública, as seguradoras e seus aliados empreenderam uma cara e barulhenta campanha de lobby, usando anúncios de televisão, pressionando legisladores no Capitólio e recrutando milhares de pessoas para oferecer comentários em oposição.

O principal funcionário do Medicare do país reconheceu na sexta-feira que os protestos da indústria afetaram o formato das novas regras.

“Estamos muito confortáveis ​​com nossas políticas, mas sempre queremos ouvir o que nossos interessados ​​têm a dizer”, disse Chiquita Brooks Lashore, responsável pelos Centros de Serviços Medicare e Medicaid. O desejo de uma mudança política mais lenta, disse ela, foi “algo que realmente ouvimos vindo de nossos comentários e queríamos ser receptivos”.

A nova fórmula de pagamento é uma resposta à crescente evidência ao longo de mais de uma década de que as seguradoras privadas vêm explorando uma fórmula para extrair pagamentos indevidos do governo federal. Os planos são elegíveis para pagamentos adicionais para pacientes cuja cobertura de doença pode ser mais cara, o que incentivou muitos a se esforçarem ao máximo para diagnosticar seus clientes com o maior número possível de problemas de saúde. As seguradoras arrecadam dezenas de bilhões de dólares em pagamentos adicionais anualmente, de acordo com várias estimativas.

Quase todas as principais seguradoras do programa concordaram ou estão enfrentando um processo federal de fraude por tal comportamento. A evidência de pagamentos indevidos foi documentada antes acadêmico estudosE Governo guarda relatórios f Planejar auditorias.

Apesar dos abusos e preocupações de que o Medicare Advantage muitas vezes nega os cuidados necessários, cerca de metade de todos os beneficiários do Medicare estão agora inscritos em planos privados, que recebem mais de US$ 400 bilhões em gastos do governo anualmente. Ainda é popular entre os consumidores, que geralmente desfrutam de prêmios e benefícios mais baixos – como visão e serviços odontológicos – que o plano básico de saúde do estado não oferece.

O programa também se tornou lucrativo para as maiores seguradoras. Recentemente pesquisar Da Kaiser Family Foundation, descobri que as seguradoras obtêm o dobro das margens brutas com os planos do Medicare do que com outras linhas de negócios. A Humana anunciou recentemente que deixará de oferecer seguro comercial para se concentrar no Medicare, que atende idosos e deficientes americanos, e no Medicaid, que atende principalmente residentes de baixa renda.

A nova regra acabará por eliminar os pagamentos extras para muitos diagnósticos que os planos Medicare Advantage costumavam relatar, mas os dados do Medicare que não mostraram estar relacionados a mais Medicare. Esses códigos de diagnóstico incluíam alguns planos especiais que os visavam especificamente, como diabetes de “complicações” e uma forma de desnutrição severa comumente vista em países assolados pela fome.

Com o lançamento de três anos, as seguradoras receberão pagamentos com base em um terço da nova fórmula no primeiro ano e dois terços no ano anterior. Ao todo, o Medicare estima que os planos Medicare Advantage pagarão 3,32% a mais no próximo ano do que neste ano. Sob os limites originais propostos pelo governo, esse aumento teria sido de cerca de 1%. Mudanças anteriores no modelo de pagamento também levaram três anos para serem concluídas.

Os opositores da política argumentaram que a mudança poderia diluir os benefícios para os clientes dos planos e pode ter um impacto desproporcional sobre as populações pobres e minoritárias. A oferta não foi a mais lenta para acalmá-la.

“Embora apreciemos a transição do CMS para uma abordagem incremental, a política subjacente não mudou fundamentalmente”, disse ele Mary Beth Donahue, presidente da Better Medicare Alliance, um grupo da indústria que gastou oito dígitos em publicidade televisiva para combater a política. “Continuamos preocupados com as consequências não intencionais para os idosos dessa política de ajuste de risco.”

Mas a Alliance for Community Health Plans, um grupo que representa seguradoras sem fins lucrativos, disse em comunicado que concorda com a nova abordagem: “Apoiamos mudanças no modelo de ajuste de risco para focar na obtenção de resultados para os consumidores e abordar agressivamente os incentivos subjacentes documentação.”

As seguradoras há muito contestam as ações do Medicare da agência no tribunal, mas não está claro se alguma seguradora contestaria a apólice.

Alguns defensores e especialistas disseram que acharam a nova fórmula muito tímida. O Medicare Payments Advisory Committee (MedPAC), que recomenda políticas ao Congresso, escreveu em um Mensagem de comentário As mudanças propostas, embora “simplesmente corretas, são insuficientes para lidar com a escala de gastos excessivos do Medicare”.

Mark Miller, ex-diretor executivo da MedPAC, instou o Medicare a ir além de sua proposta inicial. Ele agora é o vice-presidente executivo da Arnold Ventures, uma organização política e de defesa intimamente associada a um grupo que financia. anúncios de TV Defenda a mudança. Ele descreveu a abordagem final como uma decepção. “Eles estão basicamente seguindo os planos”, disse ele em um e-mail.

Em fevereiro, apenas algumas semanas após o lançamento de sua proposta, as principais autoridades de saúde do governo Biden defenderam vigorosamente a mudança. em uma série de tweetsO secretário de Saúde e Serviços Humanos, Xavier Becerra, descreveu as críticas à política como “a desinformação sendo afastada pelos hackers altamente pagos da indústria e seus aliados”. Em entrevista ao The New York Times, a diretora médica do Medicare, Dra. Meena Sechamani, disse que estava empenhada em “responsabilizar a indústria pela manipulação do sistema”.

Os comentários de Brooks-Lashore na sexta-feira foram mais comedidos, enfatizando as opiniões das “partes interessadas” no Medicare. Ela disse que não sentia que o Medicare estava se ajustando às pressões da indústria.

A mudança de pagamento é uma de uma série de regras estritas para o programa que foi proposto ou recentemente concluído pela administração. Outra proposta colocaria controles mais rígidos no marketing industrial e tornaria mais difícil para os planos negar atendimento aos pacientes. Uma regra finalizada em janeiro exige que os planos façam pagamentos ao governo para uma parcela maior dos pagamentos indevidos detectados por meio de auditorias.

Embora o Medicare Advantage tenha há muito tempo desfrutado de forte apoio bipartidário no Capitólio, nesta rodada um punhado de legisladores de alto nível se apresentou para defender os planos, apesar de toda a pressão. Os republicanos nos comitês que supervisionam os programas escreveram cartas aos funcionários do Medicare fazendo perguntas técnicas sobre a mudança, mas evitaram fortes críticas à política. Na terça-feira, 17 democratas da Câmara enviaram uma carta aos funcionários do Medicare pedindo-lhes que atrasassem a implementação, mas não a rescindissem.

Bill Cassidy, da Louisiana, médico sênior republicano do Comitê de Saúde, Educação, Trabalho e Pensões do Senado, e o senador Jeff Merkley, democrata de Oregon, apresentaram legislação Na terça-feira, serão tomadas mais medidas para evitar “pagamentos, códigos ou diagnósticos não razoáveis”.